임플란트 즉시 식립 합병증을 줄이기 위한 고려 사항

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안녕하세요.

강서구 마곡역에 위치한

구강외과 전문의가 고난이도 임플란트 식립을 잘 하며,

복잡하고 어려운 매복 사랑니 발치를 잘 하는 추천하는 치과

아름다운바른이치과입니다.

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발치 후 당일에 즉시 임플란트를 식립하는 술식은

이미 오래전부터 시행되어 왔으며,

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1990년대 말 ~ 2000년대 초에 이르러서는

많은 증례와 연구가 발표되기 시작하였고,

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그 결과도 희망적으로 나타나면서

현재는 우리나라에서도 많은 치과의사가

치료 옵션 중 하나로 두고 있는 술식입니다.

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이러한 치료 방법의 가장 큰 이점은

발치와의 치유와 재생 능력이 풍부하다는 점입니다.

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그 외에도 널리 알려진 장점은 다음과 같습니다.

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1. 치료 기간을 단축시킬 수 있습니다.

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2. 발치 전 치아의 위치가 명확하므로

임플란트의 식립 위치 선정이 용이합니다.

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3. 수술의 횟수를 줄일 수 있습니다.

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4. 전치부 (앞니)의 경우 발치 후 즉시 수복을 실시함으로써

심미적으로 유리한 상황을 만들 수 있습니다.

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4. 발치 후 동반되는 치조골(잇몸뼈)의 흡수(뼈가 녹는 것)를

방지하는 데에 유리합니다.

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위에 언급한 여러 가지 장점들만 본다면

대부분의 임플란트 수술은 즉시 식립이 유리해 보이지만

현실은 그렇지 않습니다.

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그 이유는 당일 식립은 많은 장점과 함께

단점도 존재하는 데

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발치한 부위에는 뼈가 없고

발거의 원인이 치아 주위의 병변인 경우가 많아

합병증의 발생 가능성이 증가하며,

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또한, 치유 (healing) 후 생성되는 부착 치은 (attached gingiva)을

활용하지 못할 수 있다는 위험성을 내포하고 있기 때문입니다.

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오늘은 이 글을 통해

당일 임플란트 식립의 합병증 발생을 줄이기 위하여

고려해야 할 사항에 대해 알아보고자 합니다.

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예후가 불량한 치아를 발거하는 대표적인 원인으로는

치주 질환, 치료가 불가능한 우식증이나 파절,

근관 치료의 실패 혹은 치근단 감염 등이 있는데,

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외상에 의한 파절 직후 빼야 하는 경우가 아니라면

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대부분 감염을 가지고 있습니다.

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치주 질환 혹은 치근단 질환으로부터

골흡수를 동반한 감염 등이

흔히 만날 수 있는 감염에 속합니다.

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즉시 식립의 성공에 있어 중요한 것은

이러한 감염을 인체 스스로 치유하도록 할 기회를 주는 '지연 식립'과는 달리

시술 부위에 대한 술자의 감염 조절 과정이

중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있고,

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감염 조절을 위해서는

항생제의 투여, 술전 급성 감염의 조절,

발치와의 충분한 세척, 초기 고정의 확보,

발치 후 육아조직의 철저한 제거,

술후 항생제의 투여 등의

방법이 있습니다.

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이와 같은 처치에도 불구하고

감염된 부위 주변에 존재했던 세균은

바이오필름 (biofilm)으로 싸여 있는 특성으로 인해

잔존하면서 감염을 일으킬 수 있습니다.

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드릴을 통해 치조골을 삭제하는 방법도

감염 부위 세균 제거에 도움을 주지만

발치 전의 치아 위치와 임플란트를 심는 위치가

완전히 일치하지는 않으므로

완전한 제거는 어려울 수 있습니다.

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치아를 발거하게 되면 자연적으로 치유되는 과정에서

치조골 즉 잇몸뼈는 조금씩 흡수되면서 위축되는데

그 방향이 수직적, 수평적으로 모두 일어납니다.

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한 개의 치아를 발치한 경우에는 수직적 방향보다는

수평적 골흡수가 상당량 일어나며,

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원래의 잇몸뼈 두께에 비해 약 50% 정도가 흡수되고

가장 활발하게 흡수가 일어나는 시기는

발치 후 수개월 이내입니다.

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1년까지는 비교적 활발하게 흡수가 일어나는데

이 기간 동안 치조골의 형태는 계속 변화하게 됩니다.

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이러한 치조골 흡수는 사람마다 차이가 있고

발치 원인이나 발치 중 외상이 가해진 정도 등에 의해서도

다르기 때문에 일률적으로 말하기는 어렵습니다.

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상악 전치부의 경우는 입술 쪽 잇몸뼈의 두께가

대부분 1mm 이하로 매우 얇은 경우가 많고,

절반 정도는 0.5mm 이내이므로

발치한 이후에 골흡수에 더욱 취약한 부위입니다.

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즉시 식립 시술이 뼈의 흡수를 막을 수 있는지에 대하여

한때 논란이 있었지만,

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현재는 당일 식립만으로는 뼈의 흡수를 막을 수는 없다고 알려져 있습니다.

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따라서 발치 이후의 치조골 흡수를 방지하고

발치와를 보존하는 결과를 얻기 위해서는

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임플란트를 즉시 식립할 경우에도

뼈이식과 같은 부가적 술식을 동반하는 것이 좋습니다.

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또한 공간 유지와 이식한 뼈의 안정성을 위해

꼭 필요한 경우나 골 결손부의 상태에 따라

차단막을 적절히 사용하는 것을 고려할 수 있고,

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적절한 힐링 어버트먼트 (Healing Abutment)의 사용과

판막(연조직)의 조작을 통해 최대한 보존하도록 노력해야 하며

연조직과 경조직의 결손 정도를 고려하여야 합니다.

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다수의 치아가 연속적으로 이어져 상실된 곳에서는

예로부터 수술용 스텐트를 이용하여

정확한 위치를 결정하였습니다.

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최근에는 디지털 3D 기술의 발달로 가이드 수술 (guide surgery)을 널리 이용하기 시작하여

보다 정확하고 적절한 위치에 심을 수 있게 되었습니다.

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발치 후 당일 즉시 식립은 여러 개의 치아가 있었던 위치가

치아를 뺀 자리에 그대로 나타나기 때문에

적절한 위치 선정을 위한 고민이 적다고 할 수 있습니다.

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이러한 장점과는 모순되기도 하지만,

발치 부위에 임플란트를 심을 때 흔히 하게 되는 오류는

발거한 부위에 그대로 임플란트를 심는 것이라고 할 수도 있습니다.

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임플란트 주변의 치조골 흡수는 연조직의 퇴축을 동반하므로

이는 윗니와 같이 심미성을 중시하는 부위에서는

치명적인 결과로 나타나게 되므로

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바깥 측에 많은 공간(gap)이 발생하더라도

설(구개) 측으로 심을 수 있도록 노력을 기울이는 것이 좋습니다.

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협설방향으로는 주의해야 하지만,

근원심 혹은 전후방 방향으로는 중앙 부위에 심으면

큰 문제는 없습니다.

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식립의 방향도 중요한 고려 사항 중 하나입니다.

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주로 상악 전치부(앞니)에서 문제가 될 가능성이 있는데,

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잇몸뼈의 두께가 얇은 경우가 많고

뿌리끝으로 갈수록 치조골에 함몰부가 존재하는 경우가 많으며

이는 시상면 (sagittal)에서 본 치아의 장축과

치조골 중앙부의 장축에 차이가 있기 때문입니다

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초기 고정을 얻기 위해

원래의 뿌리 길이보다 더 깊게 심어야 하는데

깊이와 각도를 모두 고려하여야 합니다.

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이러한 고려 사항은 단지 전치부에서만 해당되는 것이 아니고

하악 구치부와 같이 악설골융선 부위에 존재하는

설측 함몰 부위를 고려해야 하는 점도 있습니다.

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근래에는 디지털 기술을 이용한 가이드 수술 (guide surgery)이 널리 보급되면서

보다 정확하고, 임상 경험이 부족한 치과의사에게도 적절한 시술이 가능한 열리고 있는데

동시에 즉시 식립과 관련된 문제점도 존재합니다.

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또한, 깊이와 관련된 문제도

고려 사항 중 하나인데,

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발치하고 나서 치유되면서 채워지는 치조골 높이가

인접한 주변 치아의 근심 또는 원심측의 잇몸뼈 높이와 비교하여

어느 정도가 될 것인지의 문제와

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치아의 바깥쪽과 안쪽 즉, 협설측의 치조골 높이 차이와

근원심간의 치조골 높이 차이가 있을 때,

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깊이를 어디에 맞출 것인지의 문제라 할 수 있습니다.

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이 문제는 아직까지 정확한 답을 얻기 어려운데,

잇몸뼈 높이의 차이가 발생하는 원인에 따라 다르기 때문입니다.

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병소에 의해 발치해야 하는 치아의 문제라면

병소에 의해 소실된 부분을 회복하는 술식을 동반해야 할 것이고

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본래 가지고 있는 잇몸뼈의 레벨 차이라면

낮은 쪽의 높이를 기준으로 하여

심는 것이 유리하다 할 수 있습니다.

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추가로 더 고려 해야 할 사항은

발치한 후에 흡수로 인한 잇몸뼈 높이의 감소가 있으므로

식립 깊이에 있어 이점을 고려해야 합니다.

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하치조 신경(Infra-alveolar nerve)과 상악동(Maxillary Sinus)과 같은

해부학적 주요 구조물은

사랑니 발치를 포함하여 모든 임플란트 수술에서

늘 고려하는 사항입니다.

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즉시 식립 시에 신경의 손상을 방지하기 위한 방법은

치료 계획 단계에서부터 결정됩니다.

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식립 깊이가 깊을수록 임플란트의 성공률은 높아지는데

이를 위해 뿌리 부위의 뼈의 양을 파악하기 위해서는

파노라마 방사선 사진으로 확인해야 하며,

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CT 장비를 갖추고 있다면 보다 정확한 확인을 위해

술전에 촬영하는 것이 좋습니다.

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또한, 하치조 신경이나 상악동과의 거리,

작은 어금니 부위에 존재하는 이공의 위치,

하악 어금니 부위의 설측 함몰 부위로 주행하는

신경관의 위치를 면밀히 파악해야 합니다.

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이 단계에서 신경의 침범을 피하여

초기 고정을 얻기 위한 충분한 골량 확보에

확신이 서지 않는다면 즉시 식립을 위한 치료 계획을

변경하는 지혜가 필요합니다.

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뿌리 끝 부위에 골량이 부족한 경우,

심는 방향이 술자가 의도하지 않은 방향으로

변형되는 경우가 발생할 수 있고

이는 보철 수복 단계에서 어려움을 유발할 수 있습니다.

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측방 접근법을 통한 상악동 거상술은

초기 고정을 얻기 위한 잇몸뼈가 존재한다면

즉시 식립하는 데에 큰 문제는 없으나,

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치아의 뿌리가 상악동 저를 통과하여 존재할 경우에

측방 접근법을 통한 상악동 저 거상술은

점막이 찢어지는 일이 발생할 수 있어

이에 대해 예방하기 위한 주의가 더 많이 요구됩니다.

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이미 오랜 기간 감염되었던 치아를 뺀 경우,

주변 치조골이 반응성 경화 소견을 보일 때가 많은데

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시간에 쫓겨 수술 부위 치조골의 충분한 냉각과 같은

기본적인 외과적 원칙에 소홀하게 되면

치명적인 결과를 낳을 수 있습니다.

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또한, 치아 뿌리 끝 부위의 치조골에서

초기 고정을 얻는 경우가 많기 때문에

이 부분의 적절한 위치 선정과 삭제가 중요하지만,

치조정 부위의 치조골 상태에 따라

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임플란트 몸체 (Fixure, 치아 뿌리에 해당하는 구조물)의 식립 단계에서

방향의 변화가 발생할 수 있어 주의를 요하며,

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식립 단계가 끝날 때까지

인접한 자연치와의 관계를 면밀하게 살펴야 합니다.

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방사선 사진에서 발치할 치아 주변에 뼈가 단단해지는

골경화 소견을 보이는 환자가

비스포스포네이트와 같은 골흡수 억제제 혹은 골다공증 약물을

주사로 투여받고 있다면

시술을 시행하기 전에 환자에 대한 평가를

다시 한번 시행해야 하며,

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필요시에는 내과와 협진 하여

약물을 조절하고 시술 일정을 조율하는 것이 좋습니다.